암 치료비, 내 몫의 3분의 2는 상한 밖이다

암 치료비는 나라가 두 겹으로 깎아준다. 그런데도 환자가 내는 돈은 3분의 2 가까이가 상한 밖에 있다.

병원비에는 한 해 상한이 걸려 있다. 그런데도 텔레비전에는 병원비 때문에 집을 팔았다는 이야기가 나온다. 둘 다 사실이다. 이번 글에서는 암을 예로 놓고 그 두 가지가 어떻게 같이 성립하는지에 대해서 알아보고자 한다.

암 수술은 오히려 싸게 걸린다

먼저 통념 하나를 확인해보자. 수술이 비싸서 집을 판다는 것이다. 건강보험이 쳐주는 진료에 대해서는 반대다.

암으로 진단받고 산정특례라는 것에 등록하면 창구에서 내는 비율 자체가 내려간다. 국민건강보험공단이 그 내용을 이렇게 안내한다.

요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담 · 적용기간 등록일로부터 5년간
— 국민건강보험공단, 본인일부부담금 산정특례 제도

진료비의 5%다. 100만원짜리 급여 진료를 받으면 5만원을 낸다는 뜻이다. 법제처의 생활법령 안내도 「암환자 등록일부터 5년간 외래 또는 입원진료시 요양급여비용 총액의 5%만 부담하게 됩니다」라고 같은 말을 한다.

그리고 그 5%마저 한 해 합계에 다시 상한이 걸린다. 건강보험이 쳐주는 진료에 대해 한 해 동안 낸 돈이 정해진 금액을 넘으면 초과분은 공단이 낸다. 이것을 본인부담상한제라고 부른다. 그 기준선은 건강보험료를 적게 낸 사람일수록 낮게 잡힌다. 어떻게 갈리는지는 병원비에는 이미 상한이 걸려 있다에 정리해두었다.

깎아주는 장치가 두 겹이라는 뜻이다. 비율을 5%로 낮추고, 그 5%의 한 해 합계에 다시 상한을 건다. 그러니 수술이 비싸서 집을 판다는 설명은 앞뒤가 맞지 않는다.

정작 큰 몫은 비급여다

국민건강보험공단은 해마다 진료비 실태조사를 낸다. 산정특례를 받는 4대 중증질환 환자의 진료비를 100으로 놓고 나눈 표가 여기 있다. 뒤 두 칸이 환자가 내는 돈인데, 건강보험이 쳐주는 진료에서 나온 몫과 안 쳐주는 진료에서 나온 몫으로 갈라놓았다. 앞을 급여, 뒤를 비급여라고 부른다.

질환	건강보험이 낸 몫	환자 몫 — 급여	환자 몫 — 비급여
암	75.0	9.0	16.0
뇌혈관	87.9	6.4	5.7
심장	90.3	4.9	4.8
희귀·중증난치	89.3	8.1	2.6

출처: 국민건강보험공단 「2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사」 보도자료(2025.12.30.) — 보험연구원이 올린 사본

암 줄을 보자. 100 가운데 건강보험이 75를 내고 환자가 25를 낸다. 이 75를 보장률이라고 부른다. 환자 몫 25는 다시 9와 16으로 갈린다. 앞의 9는 건강보험이 쳐주는 진료에서 내 몫으로 남는 돈이고, 법에서는 이것을 법정본인부담금이라고 부른다.

상한제는 뒤의 16을 세지 않는다. 건강보험 밖이라 처음부터 계산에 안 들어간다. 그리고 앞의 9도 전부 세어주지는 않는다. 급여인데도 상한액을 셀 때 빼는 항목이 공단 안내에 따로 정해져 있기 때문인데, 그 목록은 병원비에는 이미 상한이 걸려 있다에 적어두었다.

그러니 상한 밖은 적어도 16이다. 환자가 내는 25 가운데 16, 3분의 2에 가깝다.

그리고 이 표에는 주석이 하나 달려 있다.

4대 중증질환 보장률은 현금급여(본인부담상한제 사후환급금)를 포함함
— 같은 자료

상한제가 돌려준 돈까지 이미 더해놓은 숫자라는 뜻이다. 상한제를 빼고 잰 값이 아니다. 다만 상한제가 손을 대는 것은 앞의 9 쪽이고, 뒤의 16은 처음부터 그 계산 밖이라 환급을 아무리 해도 줄지 않는다.

환자가 내는 25 가운데 16은 상한제가 처음부터 세지 않는다.

다른 세 질환과 나란히 놓으면 암만 유독 그렇다. 심장질환은 환자 몫 9.7 가운데 4.8이 비급여라 절반인데, 암은 25.0 가운데 16.0이라 3분의 2에 가깝다. 환자 몫의 비중 자체도 암이 가장 크다. 심장질환 9.7에 암 25.0이다.

그리고 비급여 비중은 줄지 않는다. 암질환의 비급여 몫은 2021년 11.0, 2022년 15.0, 2023년 14.8, 2024년 16.0이다. 한 해 주춤한 적은 있어도 2021년보다 5포인트가 높다.

병이 길어지면 더 벌어진다

암은 한 해로 끝나지 않는 경우가 많다. 그리고 길어지면 위 숫자가 더 나빠진다.

같은 조사에 요양병원 줄이 따로 있다. 요양병원 전체의 보장률은 67.3%인데, 거기 입원한 암 환자는 다르다.

※ 요양병원 암 질환(산정특례대상자) 보장률(%): ('23) 37.3 → ('24) 36.3
— 같은 자료

같은 요양병원 안에서도 암이 절반 남짓이고, 앞에서 본 75.0과 비교하면 절반이 안 된다. 조사는 그 까닭을 「암질환 중심으로 비급여 진료비가 증가하여」라고 적었다. 처음의 집중 치료가 끝나고 옮겨 간 뒤에 상한 밖의 몫이 더 커진다는 뜻이다.

결국 병이 길어질수록 상한제가 세어주는 몫의 비중이 작아진다. 집을 파는 쪽은 대개 짧고 굵은 수술비가 아니라 여기다.

공단에 물어보면 내 상한액이 얼마인지 알 수 있다. 그러면 한 해에 낼 돈이 거기서 멈출까? 그렇지 않다. 상한제가 세는 것은 급여 진료에서 내 몫으로 남는 돈 가운데 일부이고, 암에서 가장 큰 덩어리인 비급여는 그 계산에 처음부터 안 들어간다. 상한액을 알고 있어도 그 금액이 한 해에 낼 돈의 전부는 아니라는 뜻이다.

위 숫자에는 범위가 있다. 산정특례에 등록한 암 환자의 값이고, 산정특례는 등록일부터 5년이다. 5년이 지나면 창구에서 내는 비율부터 달라지므로 이 표의 그림도 그대로는 아니다.

나는 여기가 민간보험을 따질 때 먼저 볼 곳이라고 본다. 보험을 알아볼 때 대개 「얼마나 보장해주나」를 먼저 묻는데, 나라가 이미 덮어놓은 것을 또 덮는 보장이라면 그 몫은 겹치는 돈이 된다. 그리고 보험료에는 사고가 나든 안 나든 돌아오지 않는 몫이 처음부터 섞여 있어서, 겹치는 보장에는 그 몫을 한 번 더 내는 셈이다. 어떻게 섞여 있는지는 보험료에는 보험금이 아닌 몫이 있다에 정리해두었다.

그리고 한 가지는 오늘 당장 쓸 수 있다. 비급여는 병원이 미리 알려야 하고, 알린 금액보다 더 받을 수 없다. 법이 그렇게 적어두었다.

① 의료기관 개설자는 (…) 비급여 진료비용을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 (…) 고지하여야 한다.
③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.
— 의료법 제45조

그러니 비급여 진료를 권유받으면 그 자리에서 얼마인지 물어보자. 묻는 것이 예의를 차리는 일이 아니라 법이 준 힘이다. 병원마다 얼마인지 미리 비교하고 싶으면 건강보험심사평가원이 의료기관들이 보고한 비급여 가격을 모아 공개하고 있으니 거기서 볼 수 있다. 다만 거기 뜨는 것은 병원이 보고한 금액의 범위이지 내가 낼 금액은 아니다.

이번 글에서는 암 환자의 진료비가 어떻게 갈리는지에 대해서 알아보았다. 급여 진료는 5%까지 깎이고 그마저 한 해 상한에 걸리는데, 산정특례를 받는 암 환자가 내는 돈의 3분의 2 가까이는 그 계산 밖에 있다. 텔레비전에 나오는 이야기는 상한제가 없어서가 아니라 상한제가 세지 않는 쪽이 커서 생긴다.

그 3분의 2를 실손보험이 메우는지가 다음 질문이 된다. 실손도 내가 실제로 낸 돈보다 많이 줄 수 없고, 그 안에서 병에 따라 다시 몫을 뗀다. 그 갈림은 실손보험은 낸 병원비만큼도 안 준다에서 다뤘다.